C’est l’histoire d’une Italienne de 37 ans adressée dans un service de médecine fœtale à 29 semaines de grossesse pour mesurer la croissance du fœtus. Elle vient de se voir diagnostiquer un diabète gestationnel.
Intolérance au glucose survenant lors de la grossesse, le diabète gestationnel se traduit par une augmentation de la glycémie chez une femme enceinte. Le traitement permet d’éviter des complications chez la mère et l’enfant.
Cette patiente est en grand surpoids. Son indice de masse corporelle est de 29 kg/m² (on parle d’obésité à partir de 30 kg/m²). Elle avait déjà accouché par césarienne d’un bébé de 4,1 kg. Ses deux parents étaient atteints d’un diabète de type 2.
Au cours de l’échographie fœtale, les médecins détectent la présence d’un kyste siégeant en dehors de l’utérus dans le quadrant supérieur gauche de l’abdomen. De multiples nodules solides se trouvent à la surface de cette formation kystique suspecte. Cette patiente est totalement asymptomatique*.
Une IRM de l’abdomen est immédiatement réalisée. L’imagerie par résonance magnétique montre clairement une lésion kystique mesurant 12 x 11 x 11 cm dans la queue du pancréas.
L’équipe multidisciplinaire, composée d’obstétriciens, de néonatalogistes, de chirurgiens, d’oncologues, d’anesthésistes et de sages-femmes, recommande que la patiente bénéficie d’une prise en charge psychologique, d’examens échographiques réguliers et d’un traitement anticoagulant pour prévenir la formation d’un caillot dans une veine et le risque d’embolie pulmonaire. L’adénocarcinome du pancréas est en effet le cancer qui est associé à la plus haute incidence d’accidents thrombo-emboliques veineux.
Les médecins programment une césarienne et une chirurgie pancréatique à la 34e semaine de gestation (prématurité tardive)*. La patiente et sa famille sont longuement préparées à la possibilité qu’il puisse s’agir d’une lésion cancéreuse, de la nécessité d’une intervention chirurgicale et de la possibilité d’administrer une chimiothérapie.
Comme prévu, la patiente accouche par césarienne d’une petite fille en bonne santé, pesant 2,4 kg. Les chirurgiens procèdent sous anesthésie générale à l’ablation de la queue du pancréas ainsi que de la rate. L’intervention chirurgicale a duré au total quatre heures.
L’examen de la pièce opératoire au microscope a montré qu’il s’agissait d’une lésion cancéreuse (adénocarcinome peu différencié de la queue du pancréas, sans atteinte de la rate). Le scanner réalisé par la suite n’a pas décelé de métastases.
La patiente est sortie de l’hôpital quinze jours après l’opération. Un mois plus tard, elle a commencé un cycle de six séances de chimiothérapie (à base de gemcitabine). Il lui a alors été conseillé d’interrompre l’allaitement. Huit mois plus tard, la maman et le bébé sont vivants et se portent bien.
Cette femme a donc présenté un diabète gestationnel, défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Généralement, la femme enceinte n’a pas de symptômes évidents de diabète, mais il arrive que des symptômes se manifestent, tels qu’une fatigue inhabituelle, une soif exagérée, une augmentation du volume et de la fréquence des urines, des maux de tête. Ces symptômes peuvent facilement passer inaperçus. Les médecins italiens ne précisent pas si leur patiente présentait des symptômes.
Existence d’un lien entre diabète gestationnel et cancer pancréatique
Cette observation clinique a été rapportée en novembre 2021 dans l’American journal of Obstetrics & Gynecology, maternal-fetal medicine (AJOG MFM) par les médecins de l’université de Cantazaro, chef-lieu de la province de Catanzaro et de la région Calabre.
Il s’agit du troisième cas rapporté dans la littérature médicale internationale de cancer pancréatique diagnostiqué pendant la grossesse chez une femme présentant un diabète gestationnel. Le premier cas, publié par une équipe américaine en 2007 dans la revue Pancreas, concernait une femme de 34 ans, qui avait subi l’ablation du pancréas et de la rate à la 15e semaine de gestation. La patiente avait développé par la suite un diabète gestationnel. Elle avait accouché d’un enfant en bonne santé de 3,5 kg.
Le second cas a été rapporté par des médecins chinois en 2018 dans le Journal of Medical Case Reports. La patiente, qui avait 29 ans, présentait au scanner un adénocarcinome pancréatique à un stade avancé. Elle est décédée 27 jours après un accouchement par voie basse d’une petite fille de 3 kg, deux semaines après le diagnostic.
Il existe un lien entre le diabète gestationnel et le cancer du pancréas. Le diabète peut précéder le diagnostic de cancer pancréatique de plusieurs années. Une étude israélienne a rapporté dans la revue BMC Medicine en 2007 qu’une femme avec des antécédents de diabète gestationnel présente un risque sept fois plus élevé de développer un cancer pancréatique au cours de sa vie.
Seulement 31 autres cas de cancer du pancréas chez la femme enceinte
Il est rare de porter le diagnostic de cancer du pancréas chez une femme enceinte. Le premier cas publié l’a été en 1978.
Paola Quaresima et ses collègues indiquent avoir identifié dans la littérature médicale 31 cas de cancer du pancréas diagnostiqués au cours d’une grossesse.
L’issue à court-moyen terme n’a pas toujours été aussi favorable que dans celui rapporté par les médecins italiens dans AJOG MFM. Parmi les 31 patientes, on compte en effet 20 décès. Par ailleurs, une femme a décidé d’interrompre sa grossesse, une autre a fait une fausse-couche. On dénombre enfin trois morts in utero.
Au moment de la découverte de la tumeur pancréatique, plus de la moitié des cas sont inopérables. Le taux de mortalité maternelle était élevé (64 %), au moment même où ces cas ont été publiés.
L’âge moyen des patientes enceintes au moment de la suspicion du diagnostic était de 33 ans, avec un âge moyen gestationnel de 24 semaines. Le diagnostic a été évoqué en présence des symptômes suivants : douleurs au niveau de l’épigastre (partie haute de l’abdomen) ou douleurs lombaires, vomissements, perte de poids, jaunisse (ictère).
Dans 6 cas sur les 31, la patiente présentait également une hypertension gestationnelle ou une préclampsie (définie par une élévation de la pression artérielle, supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg survenant après la 20ème semaine d’aménorrhée, soit au milieu du second trimestre). Dans deux cas, la patiente ne présentait pas de symptômes au moment du diagnostic.
La plupart de accouchements (69 %) ont eu lieu avant terme, la quasi-totalité des enfants étaient en vie et se portaient bien au moment où ces cas ont été rapportés.
Marc GOZLAN (Suivez-moi sur Twitter, Facebook, LinkedIn)
* Le diagnostic de l’adénocarcinome pancréatique est difficile. On a souvent recours au dosage de l’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9). La patiente dont le cas est rapporté par les auteurs italiens avait un taux de CA 19.9 de 6,8 U/mL. Il faut savoir qu’on détecte aussi le CA 19-9 en petite quantité dans le pancréas, le foie, la vésicule biliaire et les poumons d’adultes en bonne santé. Le CA 19-9 n’a pas la qualité d’un marqueur tumoral spécifique. En effet, en excluant l’adénocarcinome pancréatique, une élévation du CA 19-9 peut être associée à une tumeur biliaire, un cancer du foie, de l’estomac, du côlon, de l’œsophage, voire à une tumeur non digestive. Par ailleurs, la sensibilité du CA 19-9 dépend, dans tous les cas, de la taille de la tumeur. Sur les 31 cas de cancer pancréatique diagnostiqués au cours d’une grossesse, un dosage du CA.19.9 avait été effectué chez 16 patientes. Le taux de CA 19.9 dépassait la valeur seuil de 40 U/ml dans 15 cas sur les 16, soit dans environ 93 % des cas.
** La prématurité tardive (late preterm) est définie comme toute naissance entre 34 semaines d’aménorrhée et 36 semaines 6 jours. Cette définition a vu le jour en 2005 pour remplacer l’expression « proche du terme » utilisée largement jusque-là.
